Trata-se neste texto da prescrição off-label da hidroxicloroquina para pacientes portadores da COVID-19, assunto que tem tomado um espaço muito amplo na mídia leiga e, também, nos comunicados entre profissionais e instituições na área da saúde, resultando em pressão para tomada de decisões que precisam ser objetivas.
Reitera-se a necessidade e o âmbito do consentimento livre e esclarecido, tão necessário nesta, assim como em qualquer outra modalidade diagnóstica e terapêutica, um marco ao respeito à autonomia do paciente.
Mesmo em situações de calamidade e emergência cumpre que as decisões médicas sejam balizadas pela ciência. Ocorre que o extenso e intenso apelo da mídia tem nublado a objetividade das mentes pensantes e dificultado a ponderação adequada, influenciando, em um ou outro sentido, no pronunciamento e formação de opinião pelas autoridades de saúde.
A análise de como o tema tem sido exposto na mídia permite identificar o envolvimento de interesses os mais variados, no uso desta ou daquela forma de tratamento, por vezes deixando em evidência a intenção de barganhar com vidas para se obter dividendos políticos ou econômicos.
E os agentes de saúde não podem se permitir envolver neste clima de campanha eleitoral ou ideológica, em defesa de causas outras que não a saúde daqueles sobre sua responsabilidade.
Vários estudos multicêntricos estão em curso no mundo, inclusive capitaneados pela Organização Mundial da Saúde, alguns organizados no Brasil, com alguns resultados parciais trazidos à tona, no entanto nenhum dos estudos até aqui realizados e publicados logrou apontar evidências comprováveis no sentido do que se possa esperar com o uso da hidroxicloroquina.
Outrossim, há evidência suficiente na forma de registro de milhares de mortes que têm ocorrido ao redor do mundo sem que ou governos de países – desenvolvidos ou não – todos com acesso à hidroxicloroquina, tenham sido capazes de conter estas evoluções severas ou fatais.
Sob ainda um outro ângulo, o da mídia eletrônica, amplamente acessível, de rápida e intensa difusão, há resultados isolados de êxito, nos quais não foi possível verificar o papel isolado da hidroxicloroquina na evolução, mas que tiveram grande apelo daqueles atingidos pelas notícias.
Vale aqui ressaltar que Medicina, além da arte de tratar, é uma ciência; e que uma verdade científica não se forma com o número de vezes que um determinado fato é alardeado na mídia, mas com sua relevância e significado científicos.
Exatamente por isso, não pode o agente de saúde balizar sua decisão com relação ao paciente, tomando como parâmetro único aquela decisão que tomaria para si em uma mesma situação. Ao paciente deve também ser permitida tal escolha consciente e informada, tanto quanto possível à luz da situação.
É de se notar que, em discussões no meio médico, algumas vezes até de forma anedótica, tem sido difundida a opção de alguns médicos por serem tratados com a hidroxicloroquina, caso venha a receber o diagnóstico da COVID-19. E esta opção não se discute. É pessoal e tomada por um indivíduo supostamente bem informado.
Mas cumpre que seja tomado o cuidado para que tal decisão não ultrapasse a pessoa do médico e seja utilizada para substituir a vontade do paciente.
Como qualquer medida terapêutica tomada fora de uma “situação de emergência”, cumpre que o paciente seja extensa e adequadamente informado sobre o que está sendo proposto e as opções disponíveis, ou ausência delas, de forma a permitir a tomada compartilhada de decisões sobre o tratamento.
Isto sob pena de responsabilização, do médico ou da instituição, por eventuais consequências deste resultado, ainda que, no balanço final, sejam positivos os resultados da decisão.
Tal particular, tal seja, a possibilidade de responsabilização do médico que prescreve, foi bem resumido nas palavras recentes do Ministro da Saúde:
“No momento, o que a gente faz é disponibilizar para aqueles pacientes de gravidade média e avançada. A prescrição médica, o CRM, a caneta está na mão deles. Se quiser comunicar ao paciente dele, ‘olha, não tenho nenhuma evidência, acho que poderia usar esse medicamento, com tal e tal risco, podemos ter isso, e se responsabilizar individualmente, não tem óbice nenhum e ninguém vai reter receita de ninguém”.
Neste aspecto, por oportuno, vale trazer à luz o fato de que não se pode tomar como justificativa para a supressão da vontade do paciente a “situação de emergência” na saúde pública, pois esta não significa uma emergência naquele caso específico sendo tratado.
Tal premissa aplica-se, principalmente, mas não de forma exclusiva, aos pacientes em fase inicial da doença e, muito menos é aplicável, àqueles que não receberam confirmação do diagnóstico, encontrando-se, ainda, à espera de resultado de exames laboratoriais. Nenhuma emergência, qualquer que seja a definição utilizada, é vislumbrada nestes casos.
Os médicos e instituições devem organizar-se para fornecer informação adequada e obter o consentimento esclarecido dos pacientes e, quando indicado, de seus familiares e responsáveis, também no contexto da COVID-19, estejam estes pacientes inseridos no contexto de estudos clínicos ou não.
Tão ou mais importante que a obtenção do termo de consentimento esclarecido assinado pelo paciente é o próprio entendimento e aceitação da terapêutica proposta. E as ações para este esclarecimento devem estar registradas tanto no terno quanto no prontuário.
O esclarecimento deve incluir a ausência de evidências científicas para o uso de determinada terapêutica, as opções e alternativas disponíveis naquela realidade onde ele se encontra inserido, inclusive a possibilidade ou limitação para a utilização de medidas de suporte, que nem sempre estarão acessíveis, durante a evolução, que pode ser branda, moderada ou severa.
Principalmente, não podem ser suprimidas as possíveis complicações do uso deste fármaco, estas já conhecidas em dosagens habituais e ainda desconhecidas em doses máximas tais como preconizadas por alguns protocolos de pesquisa.
Sabe-se que, mesmo em doses habituais, há riscos para pacientes com cardiopatias, arritmias, patologias na retina, do fígado e dos rins. Também deve ser considerada a possibilidade de interações entre a hidroxicloroquina e outros medicamentos de uso diário e obrigatório pelo paciente.
O Ministério da Saúde publicou as “Diretrizes Para Diagnóstico e Tratamento da COVID-19”, ratificando a NOTA INFORMATIVA Nº 6/2020-DAF/SCTIE/MS, de 1° de abril de 2020, que orienta sobre a possibilidade de uso do medicamento, em casos confirmados e, a critério médico, como terapia adjuvante no tratamento de formas graves, em pacientes hospitalizados, sem que outras medidas de suporte sejam preteridas.
Em 08.04.2020, houve deliberação, ainda não publicada, pela SESAB (Secretaria de Saúde do Estado da Bahia), no seguinte sentido: “a recomendação é que os pacientes hospitalizados recebam os medicamentos o mais precocemente possível após a internação”.
Protocolos para uso da droga também estão sendo autorizados pelos governos dos estados do Piauí, Ceará e Pará.
Ainda que publicadas e confirmadas estas deliberações de órgãos do Executivo, elas não terão o condão de suprimir a necessidade de obtenção do consentimento, devidamente esclarecido, do paciente.
Daí a necessidade de preparo das instituições, com a elaboração de protocolos para fornecimento de informação acessível e suficiente, assim como a formatação de termos adequados para o registro desta decisão, compartilhada, pelo uso da modalidade de tratamento que, frise-se, ainda não se firmou como capaz de trazer resultados positivos e previsíveis para os doentes portadores da COVID-19.
