O presente artigo traz algumas reflexões sobre alguns aspectos do uso da teleconsulta no Brasil e seu estado atual de regulamentação, em especial, neste momento de crise da Saúde Pública representado pela pandemia da COVID-19 (Coronavirus Disease). Trata da normatização da telemedicina, em especial da teleconsulta como ferramenta na busca por ampliar o alcance da atenção médica aos pacientes, das garantias de qualidade e segurança desta modalidade.
Entende-se por telemedicina o exercício da medicina mediado por tecnologias, em tempo real ou de forma assincrônica, utilizando-se de meios telemáticos e informatizados. É um gênero que inclui várias espécies, dentre elas a teleconsulta, teleinterconsulta, teleorientação, telediagnóstico, telemonitoramento, teletriagem e telecirurgia, sendo apenas algumas destas espécies de uso já consagrado no país.
Aspectos Cronológicos e Regulamentação
Historicamente, há registro do exercício da medicina à distância desde a Idade Média, na Europa, durante as pragas que assolaram o continente. Há relatos de que, temendo a contaminação, um médico isolou-se na margem oposta do rio que limitava seu povoado e, de lá, comunicava-se verbalmente com um agente comunitário que descrevia os sintomas e a evolução da doença, recebendo orientações acerca da conduta a ser tomada em cada caso[1].
Desde então, houve intenso desenvolvimento de meios, progressivamente mais avançados, de comunicação, através da transmissão de sinais, passando pela invenção do telégrafo, do telefone, da máquina de fax, permitindo transmitir, por exemplo, já desde meados do século passado, eletrocardiogramas de pacientes, salvando vidas em interconsultas durante situações hostis e limítrofes, a exemplo da 2ª Guerra Mundial[2] e de outras guerras subsequentes. Também em casos de emergência na zona rural e, até mesmo, em programas espaciais da NASA[3], com monitorização e solução de problemas de saúde de astronautas.
Atualmente, as informações médicas podem trafegar através de redes de transmissão de dados, com voz, documentos, textos, gráficos e imagens, além da possibilidade de realização de videoconferências, acessíveis à população em geral, mesmo através de aparelhos telefônicos móveis, o que traz muitas vantagens na popularização do acesso a esta tecnologia na área de assistência médica.
Tais possibilidades, por serem relacionadas à atenção à saúde de populações, portanto, ao caro bem da vida, necessitam de regulamentação apropriada.
Já desde outubro de 1999, existem diretrizes adotadas pela Associação Médica Mundial, no formato contido na “Declaração de Tel Aviv sobre Responsabilidades e Normas Éticas na Utilização da Telemedicina”[4].
Vários países já têm regulamentação própria e fazem uso, em seu cotidiano, dos métodos telemáticos também para consultas médicas, a exemplo do Reino Unido, onde o NHS[5], mantém o atendimento presencial baseado na localização geográfica do domicílio do paciente, mas disponibiliza também acesso a plataformas de vídeo-consultas para pacientes que não necessitam estar fisicamente presentes nos consultórios médicos, maximizando também os recursos disponíveis no sistema.
No Brasil, a regulamentação e a disciplina do exercício da Medicina[6] é atribuição do Conselho Federal de Medicina (CFM), encontrando-se em vigor a resolução do CFM n° 1.643 / 2002, que regula, em linhas gerais, a prestação de serviços através da telemedicina.
São bastante restritos a abrangência e os tópicos tratados nesta resolução, o que deixou a descoberto, sem regulamentação específica, várias formas de uso desta modalidade de atendimento.
Visando suprir esta lacuna regulatória, o CFM publicou a resolução n° 2.227/2018, que deveria ter entrado em vigor três meses após sua publicação, mas foi revogada ainda em fevereiro de 2019, dado o grande número de propostas de emendas encaminhadas ainda no período de vacatio legis do diploma.
Foram sustados os investimentos e o desenvolvimento do setor pela falta de regulamentação apropriada desta atividade.
Como necessidade imposta na crise causada pela pandemia da COVID-19, foi publicada a Lei Federal n° 13.989, em 16.04.2020, autorizando, em caráter emergencial, o uso da telemedicina.
O diploma determinou que a modalidade deve seguir os padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, sendo dever do médico informar ao paciente todas as limitações inerentes à telemedicina, inclusive a impossibilidade de realização do exame físico durante a consulta e seus consectários.
Assim impulsionado, e com vistas ao aperfeiçoamento dos serviços médicos prestados no momento de pandemia, aos 19.03.2020, o Conselho Federal de Medicina emitiu ofício[7] ao Ministro da Saúde reconhecendo, em caráter de excepcionalidade, a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina, além do quanto disposto na Resolução CFM nº 1.643, de 26 de agosto de 2002, delimitando o período de combate ao contágio da COVID-19 e as espécies: teleorientação, telemonitoramento e teleinterconsulta.
Na sequência, em 23.03.2020, foi publicada a Portaria n°467 do Ministério da Saúde para regulamentar e operacionalizar medidas relacionadas ao uso da tecnologia da informação na medicina, ainda que, novamente, restringindo-se à excepcionalidade do momento de enfrentamento da pandemia, autorizando o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico no âmbito do SUS, saúde suplementar e privado.
Essa cadeia de normas publicadas durante a pandemia, apenas colocou em evidência a necessidade de regulamentação, o que vem sendo suprido, em parte, por resoluções e pareceres emanados dos Conselhos Regionais de Medicina, preservados sempre os princípios éticos que regem a profissão.
Especificidades do Atendimento Médico Remoto
A telemedicina deve favorecer a relação médico-paciente. Para tanto, esta modalidade necessita de parâmetros éticos bem delimitados, a nortear a referida relação, protegendo a população assistida de eventuais efeitos de má-prática médica, nos mesmos moldes da prática presencial.
No entanto, nota-se que as palavras proferidas em 2003 pelo Dr. Roberto Luiz d’Ávila, então Presidente do CFM, ainda ecoam, aparentemente inauditas, sem que tenham sido implementadas as soluções adequadas:
“A Ética e o Direito ainda não nos deram o caminho seguro a ser trilhado, especialmente em relação à privacidade das informações, ao sigilo profissional e à responsabilidade do médico assistente e do plantonista na central de atendimento e transmissão de dados[8]”.
Veja-se com maior detalhe, algumas limitações e implicações de aspectos específicos envolvidos nesta modalidade de atendimento ao paciente trazida à evidência neste momento de pandemia.
- Impossibilidade do Exame Físico.
Sabe-se que uma parte significativa do tempo dispendido em uma consulta médica presencial é, ou deveria ser, utilizado em um exame físico minucioso, mormente em uma primeira consulta, quando ocorre uma interação importante entre o médico e o paciente, oportunidade em que são estabelecidos para o médico os parâmetros de reconhecimento do paciente e da sua doença.
Por óbvio, a despeito da anamnese ser possível em uma consulta por meios informatizados, com semelhante eficácia, os dados obtidos no exame físico serão perdidos, o que pode representar prejuízo no diagnóstico e consequente erro na conduta e orientação daí derivadas. O médico, ainda que não treinado especificamente para uso da ferramenta de atendimento à distância, precisa estar consciente desta limitação e o paciente precisa também ser previamente informado sobre este aspecto, com a obtenção do seu consentimento no prosseguimento da consulta.
- Casos com Impossibilidade de Realização da Teleconsulta.
Em alguns casos, ainda que o paciente deseje prosseguir, o médico deverá reconhecer as limitações do método, declinando do atendimento naquela modalidade e encaminhando o paciente para uma unidade de pronto atendimento ou para consulta presencial, quando indicado, sob pena de responsabilização por eventuais danos decorrentes.
Prevendo esta hipótese, o paciente deverá ser também informado, desde antes do início da consulta, sobre a possibilidade de não conclusão daquela consulta, conforme seja tecnicamente indicado.
- Problemas na Transmissão de Dados.
Sob este quesito é importante frisar que uma conversa ou teleconferência feita fora de uma plataforma configurada para este fim, feita em aplicativos de redes sociais, não pode se configurar como uma teleconsulta nos moldes já regulamentados. No mínimo porque não envolve os protocolos de segurança necessários à transmissão de informações pessoais dos pacientes.
Sobre este particular, ainda que sejam tomadas todas as medidas para proteção do trânsito e armazenamento de dados, conforme já determinado em resolução[9] do CFM, ainda assim o paciente deverá ser previamente informado sobre o risco de perda ou desvio destes dados, e seu consentimento livre e esclarecido deverá ser reduzido a termo e devidamente assinado, arquivado juntamente com os dados referentes à(s) sua(s) consulta(s).
- Necessidade de Registro e Guarda de Prontuário.
Precisam ser elaborados prontuários individuais dos pacientes, preenchidos em ordem cronológica, com data, hora e assinatura, contendo imagens, textos, áudios, orientações, prescrições, encaminhamentos e os demais dados clínicos necessários à boa condução do caso.
Estes prontuários devem ser mantidos sob responsabilidade do médico assistente ou da instituição à qual ele pertence, sob normas rígidas de segurança, capazes de garantir a confidencialidade, inalterabilidade e integridade das informações ali preservadas.
- Remuneração do Profissional Médico Pelos Serviços.
Aspectos atinentes à remuneração por essas consultas, realizadas não presencialmente, representam um tema de extrema relevância, mas que ainda não encontrou clara normatização, conquanto venham sendo parcial e progressivamente esclarecidas dúvidas neste sentido pelos Conselhos Regionais de Medicina, a exemplo da Resolução do CRM-DF nº 453/2020 de 24.03.2020:
Art. 4º A forma de remuneração médica, quando aplicável, deve ser acordada diretamente entre o médico e o paciente ou de acordo com o contrato firmado entre o profissional e os planos de saúde, respeitado o disposto no Código de Ética Médica.
Ou da Recomendação do Conselho Regional de Medicina do Estado do Piauí em 23/03/2020:
(…)
- Não atender sem autorização do convênio do paciente. Médicos e pacientes devem entrar em contato com o plano de saúde e verificar se, dentro de seus contratos, é possível realizar o atendimento, respeitado o disposto no Código de Ética Médica;
- O médico poderá colocar sob critério do paciente pagar a consulta como particular, caso o convênio não cubra.
- É permitido conceder para o paciente desconto no valor da consulta.
- Em se tratando de casos gratuitos e voluntários, o médico também deve fornecer os esclarecimentos pré e pós atendimento, solicitando ao paciente que manifeste seu consentimento para a realização do atendimento através da plataforma utilizada para a comunicação. (…)
Ou, ainda, da Resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia Nº 363/2020:
Art. 5º Os serviços prestados nas modalidades de telemedicina e telessaúde a que se referem esta Resolução serão remunerados conforme acordado entre o médico e seu contratante, pessoa física ou jurídica;
Art. 6º Os serviços médicos prestados através de Operadoras de Plano de Saúde, Cooperativas e congêneres, serão remunerados conforme acordos entre os profissionais médicos e tais entidades.
Percebe-se que, como não poderia deixar de ser, todos estes ditames estão em conformidade com o Código de Ética Médica, devendo ser observado, em especial, o quanto disposto no seu art. 61:
Capítulo VIII
REMUNERAÇÃO PROFISSIONAL
É vedado ao médico:
(…)
Art. 61. Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo estimado dos procedimentos.
(Grifo aditado)
Ou seja, além de todos os aspectos que já foram citados em tópicos anteriores, também este ponto precisa tratado e esclarecido, antecipadamente à consulta, junto ao paciente.
- Regulamentação no Sistema de Saúde Suplementar.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão investido de poder regulador no âmbito do Sistema de Saúde Suplementar, publicou as Notas Técnicas nº 6 e n° 10 / 2020 – DIRAD-DIFIS/DIFIS, que dispõem sobre ações e medidas extraordinárias adotadas, tendo como justificativa a necessidade de redução da movimentação de pessoas, redução do risco de contaminação dos beneficiários e redução da sobrecarga das unidades de saúde.
Como uma das medidas, prorrogou, para as operadoras, os prazos máximos obrigatórios de atendimento para a autorização / agendamento / realização de consultas, exames, terapias e cirurgias em caráter eletivo, protegendo desta forma as operadoras de eventuais limitações na viabilização dos atendimentos no período de pandemia.
Com relação à remuneração dos médicos e instituições prestadoras de serviços credenciados, foi publicada nota técnica dirigida à Diretoria Colegiada da agência reguladora (Nota Técnica Nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) onde confirma-se que os serviços de telessaúde “não se caracterizam como novos procedimentos, mas apenas como uma modalidade de atendimento não presencial, na intenção de cumprimento das coberturas obrigatórias”, determinando que “as operadoras de saúde devem, junto com os profissionais e serviços de saúde, envidar esforços para garantir condições adequadas para os atendimentos remotos, reservando os atendimentos presenciais para situações em que estes são imprescindíveis”. (Grifos aditados)
Deixou, portanto, a cargo do entendimento entre os credenciados e as operadoras a viabilização dos atendimentos não presenciais.
Também, por entender que não se trata de novos procedimentos, entendeu-se ser desnecessário atualizar / alterar o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde ou as regras de cobertura, considerando que os atendimentos por meio de telessaúde já seriam de cobertura obrigatória pelas operadoras.
Não obstante, já no final das considerações da referida nota técnica, a agência reguladora, declarou que os atendimentos realizados pelos médicos e demais profissionais de saúde que compõem a rede assistencial de cada plano também devem respeitar as regras pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de serviços, o que terminou por deixar uma zona cinzenta no entendimento sobre a obrigação de cobertura das consultas não presenciais, já que, em sua maioria, os contratos não têm previsão desta modalidade de atendimento.
Considerações Finais
É fato inconteste que o Direito costuma vir a reboque dos fatos, sendo o último vagão no trem das transformações sociais[10], e o quanto descrito neste artigo ilustra exatamente estes dizeres atribuídos ao Marquês de Condorcet, que os teria proferido há mais de dois séculos.
É digno de nota o uso progressivamente maior e mais amplo das tecnologias que permitem o exercício seguro da telemedicina, com ganhos evidentes tanto para o sistema de saúde pública como para o sistema de saúde complementar.
Como resultado da escassez regulatória do setor e consequente insegurança jurídica, os investimentos nesta ferramenta têm sido muito aquém das possibilidades e necessidades, resultando em menos atenção à saúde da população que vive à margem da saúde em grandes centros urbanos ou habitando áreas remotas, de difícil acesso geográfico, em um país com dimensões continentais e de população tão heterogênea como é o Brasil.
Percebem-se, no cenário nacional, passos tímidos, nem sempre para a frente, no sentido da normatização do atendimento a distância, utilizando-se de ferramentas tecnológicas cada vez mais amplamente disponíveis, passos estes que foram acelerados neste momento, devido à presença de uma pandemia que determina a restrição na circulação das pessoas.
E os passos que virão a seguir não podem ser dados para trás.
Precisam ser enfrentadas as grandes lacunas normativas nesta área, pois terminarão por deixar muitas decisões para a ponta do sistema – médicos, hospitais, clínicas e pacientes – o que não é bom para a saúde dos cidadãos de um país com escassos recursos na área da saúde.
Quanto mais adequada for a regulamentação, menos será deixado à mercê da interpretação individual ou de entidades / instituições e, como consequência, maior será a segurança jurídica dos usuários do sistema de saúde. Isto deverá resultar também em maior interesse dos investidores para desenvolver o uso desta ferramenta que muito tem a somar à saúde no país.
Tudo isto posto, levando-se em consideração o movimento observado tanto no Brasil como em países mais desenvolvidos, sabendo-se irreversível a tendência ao uso da telemedicina como ferramenta a ser incorporada ao dia a dia, cumpre ao CFM e ao Poder Legislativo, no uso de suas respectivas atribuições, regulamentar, de forma não provisória, este método já mundialmente consagrado.
[1] FARIA, F. S. A telemedicina como mecanismo de assistência e regulador do serviço de saúde do Exército Brasileiro. 2010. Trabalho de conclusão de curso (Pós-Graduação Lato Sensu, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares) – Escola de Saúde do Exército, Rio de Janeiro. 2010. In: <https://www.researchgate.net/publication/303913363_Historia_da_evolucao_da_telemedicina_no_mundo_no_Brasil_e_no_Rio_Grande_do_Sul>.
[2] In: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18305326>
[3] In: <https://www.nasa.gov/content/a-brief-history-of-nasa-s-contributions-to-telemedicine>.
[4] In: < https://www.dhnet.org.br/direitos/codetica/medica/27telaviv.html>
[5] National Health System (Serviço Nacional de Saúde).
[6] Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958.
[7] Ofício CFM Nº 1756/2020 – COJUR.
[8] in: <portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=20096:responsabilidades-e-normas-eticas-na-utilizacao-da-telemedicina&catid=46>
[9] Art. 2° da Resolução CFM n° 1.643/2002.
[10] Dizeres atribuídos ao iluminista Marquês de Condorcet.
Joberto Acioli
* Médico e advogado do Pessoa e Pessoa
